カタログ請求フォーム CR - ユーザー情報/アンケート登録
SHANON MARKETING PLATFORM
カタログ請求フォーム CR

以下の項目に入力後、個人情報の取り扱いについてもご確認いただき、送信下さい。
他の製品カタログもご希望の際は、ご伝言欄欄にご記入ください。
カタログ1種類につき1部をお届けします。

カタログ請求以外のご依頼(デモ、見積依頼、価格の問い合わせ等)はこちらから承っております。

※コニカミノルタからお送りするメールのドメインは konicaminolta.com, konicaminolta.jp もしくは kmjhc.konicaminolta.com となります。
迷惑メールブロックサービスをご利用の方は、フォームに入力する前にサービスの解除をお願い致します。

以下の項目に必要事項をご記入後、「次へ」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報の取扱い
お答えいただきました個人情報は、コニカミノルタ株式会社及び関係会社にて、営業活動の資料として利用いたします。
コニカミノルタグループは、お客様の承諾なく個人情報を第三者に転売・譲渡・開示することは一切ございません。
また個人情報保護法をはじめとする法令法規を遵守し、第三者への漏洩なきよう、厳重な機密管理のもとで取り扱わせていただきます。

当社のプライバシーポリシー(個人情報保護方針)についてはこちらをご覧ください。
https://www.konicaminolta.jp/healthcare/about/privacypolicy.html

ご提供いただいたご本人からの個人情報に関する開示、訂正、追加、削除、利用及び提供の拒否などのお問い合わせにつきましては、以下の窓口にお問い合わせ下さい。

【ご提供頂いた個人情報に関するお問い合わせ先】
コニカミノルタジャパン株式会社 ヘルスケアカンパニー:
03-6324-1080(代表)
個人情報の取り扱いに同意する必須
同意する
氏名必須
氏名(フリガナ)必須
職種必須
医師
看護師
診療放射線技師
臨床検査技師
臨床工学技士
理学療法士
医療情報管理
事務員
その他
診療科必須
ご施設名必須
担当エリアの営業所からご案内させていただきますので、お客様が医療機関ではない場合は、カタログ提供先の医療機関名と市区郡をご記入ください。(例:●●病院 ●●県●●市)
郵便番号必須
-半角数字 (例 123-4567)
都道府県必須
市区郡必須
町村番地必須
ビル・マンション名
E-mail必須
E-mail(確認用)必須
※自動送信メールをお送りします。自動送信メールが届かない場合はメールアドレスをご確認頂き、再度お問合わせください。
電話番号必須
半角数字(例 01-2345-6789)
ご伝言などがございましたら
例)○日までに受け取りたい、○部必要、など
REGIUS ΣII (レジウス シグマツー)
カタログ希望
REGIUS MODEL110
カタログ希望